Safra Hastalıkları ve Kanserleri Cerrahisi

Safra Hastalıkları ve Kanserleri Cerrahisi Nedir?

Safra hastalıkları ve kanserleri cerrahisi, safra kesesi ve  safra yollarıyla ilgili hastalıkların ve kanserlerin tedavisinde hedefe yönelik cerrahi müdahaleleri kapsayan bir cerrahi alanıdır. Genellikle taşa bağlı safra kesesi ameliyatı dışındaki kanserler (Safra kesesi kanseri, Kolanjiyokanser), safra yolu yaralanmaları veya cerrahi sonrası komplikasyonlara bağlı safra kaçağı, safra yolu darlığı veya tümöre bağlı sarılık gibi karmaşık safra hastalıklarının tedavisini HPB cerrahlarının yönetmesi daha iyi sonuçları beraberinde getirir. Özellikle iltihaplı sarılık da denilen akut kolanjit durumlarında erken ve doğru müdahale hayat kurtardığı için tecrübeli HPB cerrahi merkezleri önemli role sahiptir.

Safra Nedir, Ne İşe Yarar?

Karaciğer günlük yaklaşık 1 litre safra üretir ve açlık durumunda bu safra safra kesesinde koyulaştırılarak depolanır. Yemekle birlikte özellikle besinler onikiparmak bağırsağa geldiğinde safra kesesi kasılır ve içindeki safrayı besinler sindirilsin diye bağırsağa akıtır. Safranın içinde çeşitli tuzlar, kolesterol ve safra boyaları  gibi maddeler vardır ve denge içindedir.

Safra, yağların sindirimi ve emilimi için çok önemlidir. Safra asitleri, yağ damlacıklarını küçük parçacıklara ayırarak sindirim enzimlerinin yağlara ulaşmasını sağlar. Bu sayede yağlar vücut tarafından daha kolay emilir. Ayrıca safra, yağda eriyen vitaminlerin (A, D, E, K) emiliminde de rol oynar.

Safra kesesi veya yollarında taşlar, parazitler veya tümörler bu işlevi bozarak endoskopik veya cerrahi müdahale gerektirebilir.

Safra ile ilgili en sık görülen hastalı gurubu Safra taşlarıdır

 

SAFRA TAŞI

Safra taşı nedir?

Safra kesesi ve veya safra yollarındaki sıvı safranın içinde katılaşmış halde bulunan yapılar 3mm’den büyükse safra taşı, 3mm’den küçükse safra çamuru olarak adlandırılır. Oldukça sık ( %10-15) görülür, sıklığı yaşla birlikte artmasına rağmen gençleri hatta çocukları da ilgilendiren bir hastalıktır.

Niçin Safra Taşı Oluşur?

Safranın içinde çeşitli tuzlar, kolesterol ve safra boyaları  gibi maddeler bir denge içindedir. Eğer herhengi bir nedenle bu denge bozulursa örneğin kolesterol içeriği artarsa veya safra tuzları azalırsa safra kesesinde bir çökelek oluşur, veya safra yolu daralmalarına bağlı safra akışı yavaşlarsa veya safra içine parazitler girerse ve mevcut durum devam ederse safra taşları oluşur.

Kimlerde daha çok safra taşı oluşur?

Klasik olarak kadınlar, 40 yaş üstünde, açık tenlilerde, şişmanlarda, ailesinde safra taşı bulunanlarda daha çok safra taşı görülür. Bunun yanında özellikle kontrolsüz diyete bağlı hızlı kilo kaybedenlerde, gebelerde ve özellikle çok kusanlarda, çok doğum yapanlarda, sirozlu hastalarda, aşırı yağlı beslenenlerde, Orak hücreli anemi gibi bazı kan hastalıklarında, ağızdan beslenemeyip uzun süre damardan beslenme gereken hastalıklarda ve seftriakson gibi bazı antibiyotik kullananlarda safra taşı oluşumu artar. Gebelerde hormonol değişiklikler ve aşırı kusma nedeniyle beslenememe safra kesesi taşını ve buna bağlı sıkıntıları arttırır, bu nedenle gebelere tavsiyem yanında bitter çikolata bulundurmaları, ilk aylarda bulantı ve kusma olursa 4-6 saatte az miktarda çikolata yemeleri ve günde 2-3 fincan kahve içmeleri safra kesesi taşı gelişmini azaltabilir.

Safra taşı oluşumunu azaltmak için bazı öneriler

Batı tarzı beslenme (yüksek kalorili, yağlı et, yumurta, prinç/makarna, aperatif, piza, turta, patates, kek, yüksek kalorili alkollü içecekler, mayonez) yerine Akdeniz diyeti (balık, deniz ürünleri, bitkisel ürünler, taze meyve, sebze, zeytin yağı, tam tahıl ekmeği) ile beslenmek safra taşı gelişimini azaltır, safra kesesi ameliyatı Akdeniz diyeti ile beslenenlerde %13-27 oranında daha az gerekir. Düzenli spor yapmak, yağlı beslenmemek, obez olmamak, hızlı kilo alıp hızlı kilo vermemek, kontrolsüz katı ve uzun açlık diyetlerinden uzak kalmak, fiberden zengin beslenmek, yeterli kalsiyum almak, kan yağlarını normal sınırlarda tutmak ve günde 3 fincan kahve içmek safra taşı oluşumunu azaltmaya katkıda bulunabilir.

 

Safra Kesesi Taşları Hangi Yakınmalara, Hastalıklara Neden Olur?

Öncelikle safra kesesi taşları hiçbir yakınmaya neden olmayabilir ve ömür boyu sessiz kalabilir. Asemptomatik taş diyoruz bunlara.

Safra kesesi taşı hareketli olduğundan Biliyer kolik (Kronik Taşlı Kolesistit) dediğimiz özellikle yemeklerden sonra görülen ve kısa süren karın ağrısı, bazen bulantı ve kusma gibi yakınmalara yol açabilir.

Akut taşlı kolesistit dediğimiz uzun süren şiddetli karın ağrısı, bulantı kusma ve ateşle giden safra kesesi iltihabına da neden olabilir. Hatta ihmal edilen durumlarda iltihap ilerleyerek safra kesesi delinip karın içinde apse ve peritonit dediğimiz ölümcül iltihaplanmalara da yol açabilir.

En sık yakınma:

• Karın ağrısı
• Bulantı
• Kusma
• Ateş

 

Ayrıca, safra kesesi taşı safra yollarına düşerek Koledokolityazise, o da Tıkanma sarılığına, Pankreas iltihabına (Akut pankreatit) ve Safra yolları iltihabına (Akut kolanjit) yol açabilir. Karaciğerde iltihap ve apseye (Karaciğer apsesi) de neden olabilir. Bu saydığımız durumlar ölüme yol açabilen ciddi hastalıklardır.

Hastaneye hangi durumlarda gitmek gerekir?

Özellikle ağır ve yağlı yemeklerden sonra karın orta ve sağ üst kadranda ağrısı olanlar safra taşı hastalığını akla getirmeli ve doktora başvurmalıdır. Ancak ağrı şiddetli ve devamlı hale gelirse, bulantı, kusma, ateş ve sarılık eklenirse acil olarak hastaneye başvurulmaldır.

Safra taşı hastalığı nasıl tedavi edilir, hangi ameliyat yapılır?

Eğer yukarıda belirttiğimiz şikayetlerden biri varsa tüm safra kesesi taşları sayısı veya büyüklüğü ne olursa olsun ameliyat edilmelidir. Günümüzde Laparoskopik kolesistektomi veya Robotik kolesistektomi şeklinde safra kesesi ameliyatları yapılmakta, ameliyattan sonra 3. saatte beslenme ve yürüyüş serbest bırakılmakta ve 1 gece yatıştan sonra ertesi gün hastalarımız evine taburcu edilmektedir. Ağrı ve işe dönme süresi diğer ameliyat olan açık kolesistektomiye göre çok kısadır. Bir de kozmetik olarak belirgin iz bırakmaması en önemli avantajıdır

Safra Taşlarında Ameliyat şart mıdır? Taşı düşürme veya kırma yöntemi var mıdır?

Şikayete neden olan Safra taşlarının hâlen geçerli tek tedavisi ameliyattır. Böbrek taşlarında olduğu gibi kırma veya düşürme gibi tedavi yöntemlerinin modern tıpta yeri yoktur. Şikayet yapan safra taşlarında taşın büyüklüğü veya sayısına bakılarak ameliyat gereksiz denilemez, şikayet varsa tüm safra taşları ameliyat edilmelidir. Tedavide gecikme akut pankreatit veya iltihaplı sarılık, akut kolanjit gibi %5 ölüme neden olan ciddi sonuçlara neden olabilir.

 

Safra kesesi taşına bağlı sarılıklar hepatit gibi bulaşıcı mıdır?

Safra kesesi taşı safra yoluna düştüğünde kanalı tıkayacağından safra oniki parmak barsağına akamaz, safra kesesi de tüm safrayı depolayamacağından safra birikir ve kana karışır, böylelikle tıkanma sarılığı dediğimiz durum gelişir. Önce göz aklarında daha sonra tüm gövde sararır ve kaşıntı, başlar. Ancak burada hepatitdeki gibi bir mikrobik durum olmadığından hastanın etrafındakilere hastalık bulaşmaz. Çocuk ve eşe de Yakın temasla bulaşma olmaz.

Safra yoluna düşmüş taşlar nasıl tedavi edilir?

Günümüzde en çok tercih edilen yöntem ERCP’dir. Ancak, açık cerrahi dediğimiz karnı keserek safra kanalına ulaşıp taşlar boşaltılabilir veya Laparaskopik yöntemle de başarılabilir. Hatta PTK yönteminde KC’den iğne ile girilip daha sonra taşlar dışarı boşaltılabilir. Ancak en yüz güldürücü yöntem ERCP’dir.

Soru: ERCP Nedir? Hangi hastalara ERCP gereklidir?

Safra yolunda taş varlığında, safra yollarında akut iltihap durumunda, Taşa bağlı sarılık veya pankreatit gelişen hastalarda, pankreas kanseri veya safra yolu kanserine bağlı tıkanma sarılığı gelişen hastalarda ERCP gereklidir. Bunun dışında safra kesesi ameliyatları veya KC hidatik kist ameliyatlarına bağlı safra fistüllerinde, kronik pankreas iltihaplarında, pankreas fistülleri gibi bir çok neden ERCP gerektirir.

 

Kronik Taşlı Kolesistit, Biliyer Kolik

Biliyer Kolik Nedir?

Safra taşı hastalarının üçte ikisi bu guruptadır. Aralıklı karın sağ üst kadran ve/veya mide üzerinde olan karın ağrısı, sıklıkla gece (saat 03) veya yağlı yemekten 30-60 dakika sonra aniden gelir, 10-30 dakika sürer, 5-6 saat devam edebilir. Sırta ve kürek kemikleri (skapula) arasına yayılır.

Biliyer Kolik Neden Gelişir?

Safra kesesindeki taş aralıklı olarak sistik kanal dediğimiz safra kesesi kanalının tıkanmasına neden olur. Bu tıkanmaya bağlı safra kesesi şişer (distandü olur) ve kıvrandırıcı ağrı olur. Ağrı aralıkları (intervalleri) birkaç gün ile birkaç yıl olabilir.

Başka Hangi Şikayetler Olur?

Sıklıkla bulantı, seyrek olarak kusma eşlik eder. Fizik bulgular çok sınırlıdır. Ağrı olduğunda sağ üst kadranda istemli kas direncinden başka bulgu bulunmaz. Ateş, sarılık ve üşüme-titreme eğer akut kolesistit veya kolanjit yoksa ağrıya eşlik etmez. Şiddetli ağrı durumunda EKG ve kardiyak enzimler bakılarak MI dışlanmalıdır. Komplike olmayan durumlarda Laboratuvar bulguları normaldir. %50 atipik şikayetler vardır: ağrının yemekle ilişkisiz olması, ağrının farklı lokalizasyonlarda olması gibi. Kronik kolesistitin en sık komplikasyonu (%20) akut kolesistittir. Bazı hastaların başlangıcında bir a. kolesistit atağı vardır ve sonradan kronik kolesistit gelişir. Diğerlerinde ise doğrudan kronik kolesistit semptomları belirir.

 Tanı Nasıl Konulur?

Biliyer kolik olan hastalarda karın ultrasonu yaptırmak tanıyı koymak için yeterlidir.

Tedavi Nasıl Yapılır?

Şikayet yapan tüm safra taşlarında altın standart tedavi yöntemi Laparoskopik Kolesistektomidir. Cerrahi sonrası hastaların %90’ı uzun dönem semptomsuz hale gelir.

 

Asemptomatik (Sessiz) Safra Taşları

Asemptomatik safra taşı ne demektir?

Safra kesesi taşları hiçbir yakınmaya neden olmayabilir ve ömür boyu sessiz kalabilir. Rutin sağlık kontrollerinde rastlantısal saptanan safra kesesi taşlarına asemptomatik veya sessiz safra taşı diyoruz Asemptomatik taşların şikayet geliştirme oranı her yıl başına %2-3’dür.Yaşlılarda bu oran daha fazladır. Kabaca 5 yılda toplam risk %10, 20 yılda ise semptom gelişme oranı %20-30 dur. Ayrıca asemptomatik taşlarda pankreas iltihabı (akut pankreatit) veya safra yolu taşı (koledokolityaz) gibi komplikasyonların gelişme oranı %1-2’dir. Bu nedenle herhangi bir şikayet yapmayan asemptomatik safra taşlarında özel durumlar dışında ameliyat yani profilaktik kolesistektomi önermiyoruz.

Sessiz Safra Taşlarında Kimlere ameliyat önerilir?

Çocuklarda, Orak hücreli anemi gibi hemolizle giden kan hastalıklarında, çalışmayan nonfonksiyone kese durumunda, 2.5-3 cm’den büyük safra kesesi taşlarında, Porselen kese (safra kesesi duvarında kireçlenme) dediğimiz durumda, uzun süredir var olan ve kontrolsüz takip edilmiş şeker hastalarında, morbit obezite ameliyatı yapılacak kişilerde ve organ transplantasyonu geçirecek hastalarda safra kesesi taşı varsa şikayet yapmasa da ameliyat (laparoskopik kolesistektomi) önerilebilir.

 

Akut Taşlı Kolesistit, Safra Kesesi İltihabı

Akut Taşlı Kolesistit Nedir, Nasıl Gelişir?

Taşlı safra kesesinde ani iltihaplanmaya bağlı gelişen şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş durumunu ifade eder. Akut Taşlı Kolesistit oluşma sürecinde başlangıç olay safra taşının duktus sistikus dediğimiz safra kesesi kanalını tıkanmasıdır. Tıkanmadan sonra safra kesesinde inflamasyon dediğimiz yangı başlar, kese şişer,  duvarı kalınlaşır ve etrafında sıvı toplanır (akut taşlı kolesistit). Çoğu olguda (%90) taş yer değiştirir, tıkanıklık açılır ve tablo hızla düzelir. Şiddetli olgularda (%5-10) yangı ilerler ve infeksiyon da eklenir. Nadiren kese duvarında erimeye bağlı delinme yani perforasyon olur. Bu delinme karın içinde bir bölgede sınırlanırsa apse, sınırlanmadan tüm karına yayılırsa peritonit dediğimiz ölümcül komplikasyonlara yol açabilir. Yine ihmal edilmiş durumlarda karaciğer apsesi veya Kosistoenterik fistül dediğimiz kapalı delinmelere neden olabilir.

 

Taşlı Safra Kesesi İltihabı Hangi Yakınmalara Neden 0lur?

Sıklıkla ağır yağlı bir yemekten sonra başlayan karın ağrısı kısa zamanda devamlı nitelik kazanır. Bele, sağ kürek kemiği ucuna doğru yayılabilir. Biliyer kolikde ağrı 3-4 saat süreli ve daha az şiddetli iken Safra kesesi iltihabında ağrı çok şiddetlidir, uzun sürer (1-3 gün) ve Bulantı-Kusma hastaların çoğunda (%60-80) görülür. Ayrıca fizik muayenede ateş ve nabız yükselmiştir. Elle muayenede karın sağ üst kadran (Murphy +) veya mide üzerinde duyarlılık vardır. Safra kesesi ele gelebilir. 10 hastadan birinde sarılık görülür. Kan tetkiklerine bakıldığında beyaz kan hücreleri ve infeksiyon parametreleri artar. Karaciğer tetkiklerinde hafif bozulma görülebilir.

Akut Kolesistit Tanı Nasıl Konulur?

Akut taşlı kolesistit düşünülen hastalarda karın ultrasonu yaptırmak tanıyı koymak için yeterlidir.

Akut Kolesistit Tedavi Nasıl Yapılır?

Tanı konulur konulmaz yatış yapılıp, damardan sıvı, uygun antibiyotik ve ağrı kesici başlanmalıdır. Akut taşlı kolesistit durumunda tüm şikayet yapan safra taşları gibi altın standart tedavi yöntemi Laparoskopik Kolesistektomidir. Ancak burada ameliyat hazırlıklarını hızlı bitirip erken davranmak ve mümkünse ilk 3-5 gün içinde ameliyatı yapmak önerilir. Gecikme durumunda ameliyatı kapalı bitirmek güç olabilir ve açık ameliyata dönmek nadiren de olsa gerekebilir.

Ameliyat sonrası ertesi gün ağızdan antibiyotikle hastalar taburcu edilir.

Akut Kolesistit Hastalığından Korunmak Mümkün mü?

Akut kolesistitin büyük kısmı safra taşlarına bağlı geliştiği için safra kesesi iltihabından korunmanın temel yolu safra taşı gelişimine neden olacak hayat tarzından uzak kalınmalıdır. En başta obezite, yağlı ve dengesiz beslenmenin önüne geçilmeli, düzenli fiziksel aktivite yapılmalı, hızlı kilo verilmemeli veya alınmamalı, ideal kilo yaklanmalıdır. Kan kolesterol yüksekse diyet ve tedavi alınmalıdır. Ayrıca safra kesesi taşı gelişenlerde sindirim şikayetleri varsa akut kolesistit gibi bir komplikasyon gelişmeden ameliyat olmalıdırlar.

 

Akut Kolesistit Geliştiğinde Ameliyat Şart mıdır?

Safra taşına bağlı akut kolesistit durumunda evet ameliyat şarttır. HPB cerrahına başvuran hastalarda ameliyata engel bir durum yoksa beklemeden kapalı ameliyatla safra kesesi alınmalıdır.  Ameliyat ne kadar erken yapılırsa hasta o kadar çabuk iyileşir. Ameliyata engel bir durum varsa etkili antibiyotik ve diyetle safra kesesi iltihabı kurutulur, ek hastalılar tedavi edilir ve 4-6 sonra acil olmayan şartlarda ameliyat yapılır.

 

Akut Kolesistit Kendiliğinden Geçer mi?

Akut kolesistitin sebebi safra kesesi taşları olduğundan düşük oranda kendiliğinden geçebilir. Ancak safra taşları olduğu sürece ataklar devam eder, hatta akut kolanjit (safra yolu iltihabı) ve akut pankreatit gibi ölümcül komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle safra kesesi iltihabının kesin tedavisi, safra kesesinin taşlarla beraber tamamının alındığı laparoskopik kolesistektomi ameliyatıdır.

Laparoskopik Kolesistektomi Ameliyatı Güvenli midir?

1985 yılından beri laparoskopik kolesistektomi yani kapalı yöntem safra kesesi ameliyatı güvenle yapılmakta ve günümüzde safra kesesi taşı tedavisinde altın standart kabul edilmektedir.

Genellikle uygulanan yöntemde hastanın göbek deliğinden 10mm kesi yapılıp özel iğne (Veres iğnesi) veya doğrudan 10mm’lik portla girilip karın içini karbondioksit gazıyla şişirildikten sonra 1 adet 10mm ve 2 adet 5mm kalınlıkta ek portlarla girip karın içi ve safra kesesi, karaciğer gözlemlenir. Özel aletlerle (endo klinç, grasper, hook, disektör, makas, aspiratör) yardımı ile safra kesesinin kanalı ve damarları ortaya konup kliplenir ve kesilerek safra kesesi karaciğerden ayrılır. Özel bir  torba (endobag) içinde dışarı alınır. Kanama ve safra sızıntısı açısından son kontrol yapılıp trokarlar çıkarılır. Kesiler dikişlerle kapatılır.

Ameliyattan sonra uyanma odasında derlenen hasta servise alınır, 3 saat sonra oral su ve sıvı gıda ile beslenip, önce oturtulur, daha sonra ayağa kaldırılıp yürütülür. Ertesi sabah yağ kısıtlamalı diyet ve ağrı kesici önerisiyle hasta evine gönderilir.

Laparoskopik kolesitektominin genel avanatajları az ameliyat yeri ağrısı, kozmetik olması, hastanede kısa yatış ve işe erken dönüş olarak bilinmektedir.

HPB Cerrahı olarak farklı uygulamam, her hastada göbek deliğinden ve daha küçük (5mm) kesi ile karına girmekteyiz. Kesi öncesi tüm port yerlerine 1-1.5mL lokal anestezik infiltrasyonu yapmaktayız. Bu farklılık hem daha az ağrı, daha iyi kozmetik sonuç sağlamaktadır.  

 

Gebelikte (hamilelikte ) safra kesesi taşı oluşur mu?

Hamilelikte, vücuttaki hormonal değişiklikler, gebe uterusun organlara basısı, hamilelik boyunca safra kimyasını değişmesine bağlı safra kesesi taşı oluşumu artar. Ayrıca gebeliğe bağlı ilk haftalardaki aşırı kusma, uzun açlık ve sıvı kaybı nedeniyle safranın kesede koyulaşmasına ve çamur oluşmasına neden olur.

Hamilelik sırasında, vücutta üretilen hormonlardaki artış, safra kesesindeki kasların gevşemesine neden olabilir. Bu durum, safra sıvısının daha yoğun hale gelmesine ve taş oluşma riskinin artmasına yol açabilir. Ayrıca, gebeliğin ilerlemesi ile büyüyen uterus, safra kesesine baskı yapabilir ve safra akışını etkileyebilir.

Safra kesesi taşları hamilelikte genellikle belirti vermez ya da belirtiler gebeliğe bağlandığı için atlanabilir. Semptomlar arasında karın ağrısı, mide bulantısı, kusma vardır ve seyrek olarak gebelikte oluşan çamur safra kanalına düşme eğiliminde olduğu için sarılık bulunabilir.

Hamile bir kadında safra kesesi taşları tespit edilirse, genellikle tedavi konusunda dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Semptomlar hafif ve doğuma az bir zaman kaldıysa beslenme önerileriyle ameliyat doğum sonrasına ertelenebilir. Ancak semptomlar şiddetli veya komplikasyon riski yüksekse, ameliyat yani laparoskopik kolesistektomi yapılmalıdır ve bebeğe zarar vermemek için ameliyata en uygun zaman 2. trimester yani 3-6. aylar arasıdır. Ancak aşırı sepmtomatik olupta 7. ayında laparoskopik kolesistektomi yapmak zorunda kaldığımız hastalarımız oldu.

Hamilelik sırasında safra kesesi taşları hakkında endişeleriniz varsa veya belirtiler yaşıyorsanız, bir sağlık profesyoneli ile konuşmanız önemlidir. Sağlık uzmanınız, durumunuzu değerlendirerek uygun tedavi seçeneklerini önerir ve sizin ve bebeğinizin sağlığı konusunda size rehberlik eder.

Safra Taşı Ölüme Neden Olabilir mi?

Safra kesesi taşları genellikle ciddi sağlık sorunlarına neden olmaz. Ancak, şikayete neden olan ve ihmal edilmiş safra kesesi taşları ciddi komplikasyonlara neden olabilir ve bu ölümle sonuçlanabilir.

En sık komplikasyonlardan biri akut kolesistit adı verilen safra kesesi iltihabıdır. Akut kolesistit, şiddetli karın ağrısı, ateş, mide bulantısı ve kusma gibi semptomlara yol açabilir. Bu durumda hasta acil tıbbi müdahale ile stabil hale getirilir ve erken dönemde ameliyat edilir. İhmal edilen safra kesesi iltihabı kese patlaması, karın içi apse veya peritonit gibi ölümcül komplikasyonlara neden olabilir.

Safra yollarına düşen taşlar iltihaplı sarılık denilen ve acil ERCP ile tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilen Akut kolanjite neden olabilir. Kolanjit, sarılık, ciltte ve gözlerde sararma, idrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma, karın ağrısı ve yüksek ateşle kendini gösterir. Tedavisi acildir. Dmardan antibiyotik başlanıp gerekli tektkikler yapıldıktan sonra safra yolunda taş veya tıkanıklık varsa erken dönemde ERCP ile safra akımı sağlanmalıdır.

Ayrıca, safra yollarına düşen taşların neden olabileceği bir diğer durum Akut pankreatittir. Pankreatit, pankreasın iltihaplanmasıdır ve ciddi karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma gibi belirtilerle kendini gösterir. Pankreatit de hayati risk taşıyan bir durumdur.

Ancak, safra kesesi taşlarının bu ciddi komplikasyonlara yol açma olasılığı düşüktür ve bu tür durumlar genellikle nadir görülür. Erken teşhis ve uygun tedavi ile çoğu durumda sorunlar kontrol altına alınabilir. Bu nedenle, safra kesesi taşları olan kişilerin belirtilerini takip etmeleri ve herhangi bir endişe verici durumu derhal bir sağlık profesyoneliyle paylaşmaları önemlidir.

 

Ameliyat  Sonrası Safra Taşı Tekrarlar mı, Nüks eder mi?

Taş nedeniyle ameliyat edilen ve laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalarda çok az da olsa özellikle safra yollarında yeni taşların oluşma olasılığı vardır ve bu duruma “rekürren safra taşları” denir.

Tekrarlama riski, birkaç faktöre bağlıdır ve her bireyin durumu farklıdır. Ancak, aşağıdaki faktörler tekrarlama riskini artırabilir:

Safra Kesesi Artığı: Eğer ameliyat sırasında farkında olmadan safra kesesi artığı bırakıldıysa (Uzun Sistik Güdük) veya çok riskli ameliyat nedeniyle bilerek safra kesesinin bir kısmı bırakıldıysa (Parsiyel Kolesistektomi) kalan doku karşımıza yeniden taşlı safra kesesi olarak gelebilir.

Safra kanallarında yeniden taş oluşumunu arttıran durumlar, ameliyatta kısmi safra yolu yaralanmasına bağlı safra yolu darlıkları, ameliyat öncesi ERCP ile safra yolu taşı tedavisi geçirenler, yüksek kolestrol içeren yiyeceklerle beslenme, obezite, siroz, hemolitik anemi hastalıkları vs olarak söylenebilir.

Tekrarlama riskini azaltmak için sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek, dengeli beslenmek ve önerilen diyet ve yaşam tarzı değişikliklerine uymak önemlidir. Ayrıca, herhangi bir semptom veya rahatsızlık hissi ortaya çıktığında bir sağlık profesyoneli ile iletişime geçmek, erken teşhis ve tedavi için önemlidir.

 

Prof Dr Kemal Dolay, Safra taşı hastalıklarında hem ileri düzeyde teroik bilgi ve klinik tecrübeye sahiptir. Hem de taşların yönetimi, ameliyatlar ve de komplike olmuş safra yolu taşlarında 7000’den fazla ERCP tecrübesiyle hastalara iyi Hekimlik Uygulamalarını sunmaktadır.

• Erken tanı: Safra taşının erken teşhisi, komplikasyon riskini azaltır.
• Bireyselleştirilmiş tedavi: Hastanın genel sağlık durumu, yaş, eşlik eden hastalıkları ve yaşam tarzı göz önünde bulundurularak tedavi planı oluşturulur.
• Hasta eğitimi: Hastaya hastalık hakkında bilgi verilmesi, tedavi seçenekleri hakkında aydınlatılması ve amaliyat gerekmiyen hastalarda yaşam tarzı değişiklikleri konusunda önerilerde bulunulması önemlidir.
• Düzenli takip: Ameliyat sonrası dönemde düzenli kontroller yapılarak olası komplikasyonlar erken dönemde tespit edilir

 

Safra Kesesi Kanseri

Safra Kesesi (SK) Kanseri, safra kesesi içinde başlayan, seyrek görülen, ancak hem geç başvuru nedeniyle ileri evre tanı konulması hem de biyolojik doğası nedeniyle kötü gidişli bir kanserdir. Daha çok 70’li yaşlarda görülür ve kadınlarda 2-3 kat sık görülür. Otopside %0.4, Kolesistektomilerde sadece %0.2-3 oranında SK kanserine rastlanırken, SK kanserlerinin %40-%70’i tesadüfen ya ameliyat anında ya da kolesistektomi sonrası safra kesesi örneklerinin patolojik incelemesi sırasında saptanır. Kolesistektomi sonrası saptanan SK kanserilerinin çoğu erken evredir (T1 ve 2) ve doğru tedavi ile uzun yaşam mümkün olabilir.

Safra Kesesi Kanseri Risk faktörleri Nelerdir ?

Safra taşları: Kanserli hastaların çoğunda safra taşı vardır, Büyük taşlarda kanser riski 10 kat artar.

Safra polipleri: Eğer gerçek polip 1 cm’den büyükse kanser riski artar, 2cm’den büyükse risk çok fazladır.

Porselen kese yani safra kesesi duvarında kireçlenme varsa kanser riski %20’lere çıkabilir

Doğuştan koledok safra yolu kistleri olan çocuk ve yetişkinlerde kanser riski çok yüksektir, kansere dönmeden ameliyat olmalıdırlar.

Primer Skleroz Kolanjit, Doğuştan safra yolu-pankreas anomalileri ve karsinojenezlere (azotoluen ve nitrozamin) maruziyet kanser riskini arttırır.

Salmonella tifo taşıyıcılığı, Sigara, Obezite ve tip 2 diyabet gibi metabolik bozukluklar da kanser riskini arttıran durumlardır.

 

Safra Kesesi Kanseri Hangi Şikayetlere Neden Olur, Bulgu Verir mi?

Safra kesesi kanserinin erken dönemde belirgin şikayete neden olmaz, daha çok safra kesesi taşına bağlı şikayetleri taklit eder veya ileri evrelerde şu şekilde ortaya çıkabilir:

Karın Ağrısı : Safra kesesi kanserinin en yaygın belirtisi, sağ üst karın bölgesinde hissedilen ağrıdır. Ağrı, genellikle safra bölgesinde yerleşir ve sıklıkla yemeklerden sonra daha şiddetli hale gelir.

Ağızda Acı Tad veya İştah Kaybı: Safra taşından farklı olarak iştah bozuklukları kanserde daha fazla görülür.

Bulantı ve Kusma: Kanser sindirimi bozarak bu belirtilere neden olur.

Ağırsız Kilo Kaybı: Kilo kaybı, safra kesesi kanserinin ileri evrelerinde yaygın görülen bir belirtidir..

Yorgunluk: Kanser nedeniyle vücut zayıflar, bu da genel bir halsizlik ve yorgunluk hissine yol açar.

Sarılık : SK kanserinin safra yolları tıkamasına bağlı gelişebilir. Bu durumda safra, karaciğerden ince bağırsağa geçemez ve vücutta birikerek cilt ve gözlerde sarılık oluşturur.

 

 Safra Kesesi Kanserinin Tanısı

Safra kesesine bağlı şikayetlerde safra taşı yanında SK kanseri de araştırılır, aşağıdaki testler yapılabilir:

• Kan testleri: Karaciğer enzimleri ve diğer tümör belirteçleri kontrol edilir.
• Ultrason: Safra kesesi ve çevresindeki organların görüntülenmesi için kullanılır, SK kanserinde USG’de kese duvarının kalınlaştığı görülür. (duyarlılık %70-100).
• Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR): Daha detaylı görüntüleme için kullanılır. Tümörün evresini, karaciğer ve lenf tutulumunu, safra yolları ile ilişkisini iyi gösterir ve tedavi için bir kılavuz olur.
• EUS, PET-BT, ERCP, PTK: Gerekli durumlarda hem evreleme hem de ameliyat öncesi sıkıntıları gidermek için bu yöntemler kullanlabilir.
• Biyopsi: Operabıl hastalarda biyopsinin yeri yoktur.

Safra Kesesi Kanserinin Tedavi Seçenekleri

Safra kesesi ameliyatı, genellikle cerrahi müdahale ile tedavi edilse de, hastalığın evresine, yayılımına ve hastanın genel sağlık durumuna bakılarak kişiselleştirilmiş tedaviler planlanır. Ameliyat dışında kemopterapi, immunoterapi, radyoterapi ve radyolojik girişimlerden de faydalanılır.

Cerrahi Tedavi

Kolesistektomi Yapılmış Hastalar: Safra taşı şüphesiyle kolesistektomi yapılmış hastalarda patoloji sonucu kanser çıkarsa eğer tümör Çok Erken Evrede ise (T1a tümör: perimuskuler invazyonu olmayan, lamina propria sınırlı) ve kanser tam çıkarılmışsa başka tedaviye gerek yoktur.

Erken-Orta evre çıkan kanserlerde (T1b-T2) hastaya everleme filmleri çekildikten sonra, hasta yeniden ameliyata alınıp safra kesesi yatağına gelen karaciğerin bir kısmı ile lenf bezlerini çıkarmak gerekir. Daha ileri evre tümörlerde majör karaciğer rezeksiyonu ve safra yolları rezeksiyonu gerekebilir. Ancak bu tür hastalarda bazen ameliyat öncesi Kemoterapi ile başlamak daha iyi sonuçlara neden olabilir.

Kolesistektomi yapılmamış hastalarda SK kanseri şüphesi varsa baştan genişletilmiş bir kolesistektomi yani safra kesesinin yanında karaciğer dokusu ve lenf bezlerini içeren cerrahi yapılır.

Safra Kesesi Kanser Cerrahi tedavilerin şunları içerir:

Safra Kesesi Ameliyatı (Kolesistektomi) : Safra kesesi kanserinin ilk tedavi adımı, safra kesesinin tamamen çıkarılmasıdır. Bu ameliyatın, kanserli durumun tamamen uzaklaştırılması için gereklidir. Kanser erken evredeyse safra kesesinin yalnızca çıkarılması (laparotomi veya laparoskopik kolesistektomi) yeterli olabilir.

Karaciğerden Parça Çıkarma (Parsiyel Hepatektomi) : Safra kesesi yatağından 2cm karaciğer dokusu çıkarma işlemidir, içeride tümör bırakmamak için yapılır.

Safra Yolu Rezeksiyonu: SK kanseri Safra yollarına uzandığında tümörü bırakmamak için koledok rezeksiyonu dediğimiz karaciğer dışı safra yolları da lenflerle birlikte çıkarılır.

Lenf Bezlerinin Çıkarılması, Lenfadenektomi: Kanserin lenfatik yayılımını ortaya koyup evreleme için Safra kesesi etrafı ve bölgesel lenfadenektomi yapılmalıdır. Ayrıca lokal kontrole de katkıda bulunur.

Komşu Organ Rezeksiyonu: Kanser mide, duodenum ve kolon gibi komşu organları tutmuşsa eğer uzak metastaz yoksa safra kesesi, safra yolları ve kısmi karaciğer yanında diğer organlar da kısmi olarak çıkarılabilir.

Kemoterapi

Kemoterapi, kanserin yok edilmesi veya büyümelerini korumak için kullanılan tedavi tedavisidir. Safra kesesi kanseri tedavisi tedavisi, genellikle cerrahiden sonra adjuvan (yardımcı) tedavi olarak veya kanserin metastaz yapması durumunda ana tedavi seçeneği olarak kullanılır. Ayrıca ameliyattan önce Neoadjuvan kemoterapi de verilebilir.

Radyoterapi

Radyoterapi, kanseri yok etmek için yüksek enerjili ışınlar (radyasyon) kullanan bir tedavi yöntemidir. Safra kesesi kanseri tedavisi, radyoterapi genellikle ile birlikte veya cerrahiden önce veya sonra kullanılır.

 

Safra kesesi cerrahisi tedavisi cerrahi tedavi, kanserin erken evrelerinde en etkili seçenekken, ilerlemiş hastalık durumunda iyileşme ve radyoterapi gibi diğer tedavi yöntemleri devreye girer. Her programın tedavi planı, kanserin evresi, değişen durumu ve genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak belirlenir. Erken tanı ve uygun tedavi ile safra kesesi kanseri tedavisi yapılabilir ve hastaların yaşam kalitesi artırılabilir.

 

Safra Kesesi Kanseri Ameliyatı Kim Tarafından Yapılır?

Safra kesesi kanseri ile ilgili yapılan cerrahi işlemler, oldukça spesifik bilgi ve deneyim isteyen kapsamlı operasyonlarıdır. Bu tür ameliyatlar söz konusu olduğunda, hepatopankreatobilier (HPB) cerrahları daha iyi sonuçlar veren bir tedavi uygularlar.

Hepatopankreatobilier Cerrahi Uzmanları

Hepatopanktreatobilier (HPB) cerrahi, karaciğer, safra kesesi, safra yolları ve pankreas gibi organlar ile ilgili cerrahiyi kapsayan bir cerrahi alanıdır. Safra kesesi kanseri de kolesistektomi sonrası ek cerrahi gerektirecekse hem doğru karar hem de kompleks karaciğer, safra yolu cerrahisi için HPB cerrahları oldukça yetkindir

Onkolojik Safra Kesesi Kanseri Cerrahisi : Safra kesesi kanserinde, tümörün derecesine bağlı olarak karmaşık radikal onkolojik bir karaciğer safra yoları cerrahisi gerekir. HPB cerrahları, bu tür kanser cerrahisini gerçekleştiren cerrahlardır.

Yeni Cerrahi Teknikler ve Yöntemler

Son yıllarda safra hastalıkları ve kanserlerin tedavisinde cerrahi tekniklerde önemli gelişmeler yaşanmıştır. Bu yenilikler, hastaların daha hızlı iyileşmesini, daha az ağrı hissetmesini ve bütünlük risklerinin istikrarlılığını sağlar. Özellikle safra kesesi kanseri gibi kompleks cerrahi cerrahlar, gelişmiş yöntemle yöntemler kullanılarak tedavi süreci iyileştirilmektedir. İşte bu yeniliklerden bazıları:

Laparoskopik Cerrahi: Safra kesesi kanseri için planlanan tedaviler minimal invaziv laparoskopik cerrahi ile de yapılabilir. Az kesi, az ağrı, hastanede kısa yatış, hızlı iyileşme ve kozmetik üstünlükleri vardır.

 

Robotik Cerrahi: Robotik cerrahi, son yıllarda birçok cerrahi branşta olduğu gibi safra kesesi ve safra yollarında da uygulanan bir yöntemdir. Robotik sistemler, cerrahın daha hassas ve kontrollü bir şekilde operasyonu gerçekleştirmesine olanak tanır.

Hibrid Cerrahi Yöntemler : Geleneksel cerrahi ile minimal invaziv yöntemlerin kombinasyonuyla uygulanan hibrit yöntemler, safra kesesi kanseri gibi karmaşık vakalarda yaygın şekilde kullanılmaktadır. Hibrid cerrahinin avantajı daha büyük tümörlerin daha az kesiyle çıkarılmasına olanak verir.

Minimal İnvazif Endoskopik Yöntemler: Safra kesesi ve safra yolları kanserlerinde endoskopik yöntemlerin kullanımı giderek artmaktadır. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ve EUS  safra yollarındaki tıkanıklıkları açmak ve gerekli durumlarda biyopsi almak için kullanılan önemli tekniklerdir. Bu yöntem, cerrahiye kıyasla daha az invazivdir ve hastaların daha hızlı iyileşmesini sağlar.

 

Prof. Dr. Kemal DOLAY ve Safra Cerrahisindeki Katkıları

Prof. Dr. Kemal DOLAY, safra hastalıkları ve kanserleri cerrahisi konusunda önemli bir uzmandır ve bu alanda birçok yeniliğin öncüsüdür. Uzmanlık alanı, safra kesesi ve safra yollarının tedavisi, safra kanseri, safra yolundaki tıkanıklıklar ve ilgili cerrahi tedavileri kapsar. Ayrıca, minimal invaziv yöntem yöntemlerinin geliştirilmesi ve elde edilmesi konusunda önemli tedavi yöntemleri imzalanmıştır.

Prof. Dr. DOLAY’ın sahip olduğu bilgi ve deneyim, hem hastalara hem de cerrahiden faydalanacak sağlık profesyonellerine büyük katkı sağlamaktadır. Birçok kuruluşta, eğitim araştırma hastaneleri ve Üniversitelerde özellikle safra yolları ile ilgilenen cerrahlara ileri uygulamalı eğitimler vermiş ve gelişimlerine katkı sağlamıştır.

 

SAFRA YOLU KANSERİ, KOLANJİYOKARSİNOM

Kolanjiyokarsinom (KK) safra yolu epitelinden kaynaklanan nadir, anlaşılması güç ve zor bir adenokanserdir. Safra yolu anatomisine baktığımızda KK en proksimalde karaciğer içi periferik safra ağacından, en distalde intraduodenal safra kanalına kadar olan tüm safra yollarında ortaya çıkabilirler. Klasik olarak üç alt tipe ayrılmıştır:

1-İntrahepatik kolanjiyokarsinom (İHKK) ( %20’si);

2-Perihiler kolanjiyokarsinoma (PHKK) (%50-60%); Klatskin Tümörü

3-Distal kolanjiyokarsinom (DKK) (%20-30).

İHKK’lar karaciğer tümörleri gibi tedavi edilirken, distal safra yolu tümörlerine de pankreas ibi davranılır. Bunlardan en sık görülen ve en kompleks yaklaşım gerektireni Klatskin tümörleridir.

 

 Perihiler Kolanjiyokarsinom (PHKK), Klatskin Tümörü

Klatskin tümörü hepatik bileşkeyi veya merkezi olarak perhiler bölgeyi tutan safra yolu kanserleri olarak tanımlanır. (şekil 1).

PHKK çoğu ileri evrede tanı konulan, kötü prognozlu ve agresif hastalıktır. Safra yolu tümörlerinin tedavisi zorlu ve karmaşık bir süreçtir. Deneyimli doktorlardan oluşan bir multidisipliner ekip (hepotobiliyer cerrah, radyoloji, endoskopist, medikal onkolog vb) tarafından tedavinin planlanıp uygulanması ile en iyi sonuca ulaşılır. Kür ve uzun süreli sağkalım açısından en büyük şans negatif cerrahi sınırlı (R0) yani içeride tümör bırakmadan yapılan bir cerrahi rezeksiyonu başarabilmektir PHKK’da sadece safra yolu rezeksiyonu ile R0 cerrahi sağlamak çok nadirdir. R0 rezeksiyona ulaşmak için teknik olarak zor olan genişletilmiş hepatektomi ve pankreatikoduodenektomi gibi agresif cerrahiler uygulanmış ve son yirmi yılda, tanı ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemelerle birlikte cerrahi sonuçlar ve sağkalım oranları giderek iyileşmiştir.

Şekil 1. Perihiler kolanjiyokarsinomun tanımlaması; beyaz ile çevrelenmiş topografik alanın safra yollarından kaynaklanan kanserler.

Kolanjiyokarsinom (KK) Risk Faktörleri Nelerdir ?

Kronik İnflamasyon: Çoğu kolanjiyokarsinom hastasında bir neden saptanamasa da safra yollarında kronik inflamasyon ve kompansatuvar hücresel proliferasyon riski arttıran durumdur. Bazı predispozan durumlar da riski arttırır.

Koledok kistleri: Bu gibi konjenital durumlar biliyer epitelin toksik pankreatik sıvıya maruz kalmasına bağlı riski arttırır. 20 yaşına kadar rezeke edilmeyen koledok kistlerinde tahmini KK riski %10-20 kabul edilir.

Rekürren piyojenik kolanjit: Primer safra yolu taşı ile karakterize rekürren piyojenik kolanjit durumunda da KK riski artar.

Kronik ülseratif kolit, koledok kistleri (%3-28 hayat boyu risk) ve Caroli hastalığı, papillomatozis, primer sklerozan kolanijt (otoimmün, İH-EHSY’da multifokal darlıkla gider: yıllık KK riski %1.5, %8-20 hayat boyu risk, özellikle Klatskin tm: Batıda en sık risk faktörüdür, özellikle İBH ile risk daha da artar), Hepatolityazis, Biliyoenterik anastomozlar, Genetik ( Lynch II sendromu ve multiple biliyer papillamatozis), Kronik Tifo taşıyıcıları ve Güney Asyada Clonorşis sinensis ve Opistorşis viverrini gibi parazitleler de riski arttırır. Diyeter nitrozamin, Torotrast, asbest gibi kimyasallar, oral kontraseptivler, sigara içiciliği ve Dioksinler de riski arttırır. Ayrıca siroz da önemli bir KK risk faktörüdür, riski 15 kat arttırır.

 

Klastkin Tümöründe Tanı Nasıl Konulur?

Hepatik hilusta kitle veya safra yolu tıkanıklığını düşündüren semptom ve bulgular, anormal karaciğer fonksiyon testi sonuçları ve görüntüleme bulgularına dayanarak PHKK tanısı akla getirilir.

Klatskin Tümöründe Şikayetler Nelerdir?

Hastaların çoğu (%90) sarılık, çay rengi idrar, akolik dışkı ve kaşıntı gibi tıkanma sarığı belirtileri ile başvururlar. Sadece sağ veya sol taraflı safra yolları tutulumu olan hastalarda sarılık belirtisi görülmeyebilir, ancak bu hastalarda belirsiz karın ağrısı vardır. Başvuruda %56 hastada kilo kaybı, yorgunluk ve iştahsızlık gibi malignite belirtiler vardır. Şiddetli ağrı daha çok ileri evre göstergesi kabul edilir. %10 hasta kolanjitle başvurabilir. Tek lob SY tutulumunda hastalar sarılık olmadan geç dönemde lezyon tarafında atrofi, diğer tarafta lobar hipertrofi ile ileri evrelerde başvurabilirler ve bu hastalarda sağ üst kadranda kitle palpe edilir.

Papiller tümörlerde aralıklı sarılık olabilir, çünkü tümör parçaları kopabilir ve bir valf mekanizması olarak hareket ederek aralıklı biliyer obstrüksiyona neden olabilir. Klatskin tümörlerinde paraneoplastik sendroma bağlı Sweet sendromu, profiria kütane tarda, akantozis nigricans ve eritema multiforme gibi cilt bulguları olabilir

Fizik muayene genel olarak sarılık (%90) dışında bir özellik göstermez. Uzun süreli safra tıkanıklığı ve portal ven tutulumu vakalarında karaciğer fonksiyon bozukluğu, karaciğer büyümesi (%25-40) ve portal hipertansiyon belirtileri görülebilir. Sağ üst kadranda kitle (%10) veya ateş (%10) de saptanabilir. Sıklıkla safra kesesi dekomprese olduğundan elle gelmez.

Klatskin Tümörlerinde Radyoloji

US, BT ve MRCP ile hem tanı hem de evreleme yapılabilir. Ayrıca operabıl hastalarda nasıl bir cerahi planı yapılacağın belirler. Sarılıklı hastalarda ve özellikle karaciğer rezeksiyonu planlanıyorsa PTK ile safra direnaj sağlanmaldır.

Klatskin Tümörlerinde Cerrahi

Sıklıkla majör karaciğer rezeksiyonu ve lenfadenektomi yapılmalıdır. Cerrahide dikkat edilmesi gereken durum cerrahi sınır negatifliğinin sağlanmasıdır.